网课答案 – 第5461页

1、问题:第一单元医案讨论：方和谦治咳嗽医案张某，女，72岁。初诊：1997年11月3日。患者咳嗽1个月。患者1个月前因外感风寒而咳嗽，经治疗外感已愈，仍咳嗽阵作，伴口干、咽干、咽痒，少许白痰质黏不易咯出。到呼吸科就诊，诊断为“急性支气管炎”，予以抗生素（具体药名不详）及急支糖浆等中成药治疗，咳嗽改善不明显，同时还出现大便干，2~3日一行，纳少，烦躁，无发热。近2~3日出现痰中带有血丝，故来中医门诊欲求中药治疗，以改善咳嗽和咯血。患者精神显焦躁，面色微红，语音沙哑，时可闻阵咳，喉中有痰鸣。肺部听诊：可闻及散在干鸣音。舌质红，薄黄苔，脉象细数。辨证分析：患者初起发病正值深秋外感风寒，为凉燥袭肺，继之燥邪伤损肺阴，则见咳嗽阵作、口干、咽干、咽痒，痰量不多但质黏不易咯出等症。肺阴受损，有生热之趋，可见烦躁、便干；热伤肺络，则见痰中带有血丝。面红、音哑、舌红、苔黄、脉细数均为阴虚内热之象。患者因外感风寒而致咳嗽，外感表证已解，咳嗽仍不止，并伴有一系列燥邪伤肺之象。西医诊断：急性支气管炎。辨证：燥邪伤肺，痰阻肺络。治法：养阴润燥，化痰止咳。拟止嗽散与二陈汤合方化裁。处方：天冬6g，百合10g，陈皮10g，苦桔梗10g，白前10g，炙紫菀10g，炙甘草10g，太子参15g，北沙参15g，茯苓10g，鱼腥草15g，清半夏10g，炙桑皮15g，南藕节15g。6剂，水煎服，每日1剂。二诊：1997年11月17日，患者述上方共服用12剂。现咳嗽基本控制，时有几声干咳，口干、咽干、咽痒均已除，已无咯血，语音清晰，大便正常，纳食恢复正常。舌质嫩红，薄白苔，脉平。方师言效不更方，辨证立法同前，仍拟前方免天冬、百合，加炙杷叶6g，嘱再服12剂，以巩固疗效。（国医大师方和谦医案选自《方和谦医案医话集》）思考讨论：(1)试分析本案的辨证依据？(2)本案为何以止嗽散为主方进行组方遣药？
评分规则: 【 (1)试分析本案的辨证依据？（5分）本案患者为老年女性，脏腑功能渐弱，外感经治虽愈，但正气损伤，（1分）
加上燥邪最易伤阴，出现气阴两虚，阴虚内热，故而症见面红、音哑、舌红、苔黄、脉细数（1分）
痰湿内生，蕴而化热，故痰白质黏不易咯出（1分）
以脏腑功能损伤为主，由外感咳嗽转为内伤咳嗽，（1分）
治疗上急则治标清肺化痰，宣肺止咳为主（1分）。
(2)本案为何以止嗽散为主方进行组方遣药？（5分）答：止嗽散为治疗表邪未尽，肺气失宣所致咳嗽（1分）
组方以紫菀、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮及甘草为主要配伍（1分），
药物温润平和，重在治肺，兼解表邪，具有宣利肺气，疏风止咳功用（1分）
本案患者来诊时虽外证已愈，但肺失宣降，咳嗽频作，故去疏风解表之荆芥，而选择用桔梗、白前宣降肺气，紫菀、陈皮润肺化痰止咳（1分）
根据患者燥邪伤肺，气阴两伤，虚火灼伤肺络，而使用大量益气养阴之剂，佐以少量清肺之品（1分）。肺之宣发肃降功能正常，气机调达，则咳嗽自愈。
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